这个500亿大市场，仅两个药物通过一致性评价

2017年国家药监局发布了《仿制药质量和疗效一致性评价受理审查指南》，从而掀开了一致性评价的序幕。从一致性评价总体通过情况看，截至2018年8月底，通过（含视同通过）一致性评价的品规有98个，涉及品种57个，其中通过（含视同通过）一致性评价的“289品种”品规数共有32个，涉及品种18个。

▍抗2型糖尿病通过评价的药物

在通过一致性评价药物中，扬子江药业集团广州海瑞药业的2型糖尿病治疗药物格列美脲片（佑苏），获得批准，正式通过仿制药质量和疗效一致性评价，成为全国首个通过仿制药质量和疗效一致性评价的格列美脲片。

另一个品种是二甲双胍片。2016年7月美国FDA批准了石药集团的二甲双胍片仿制药文号，从而为石药集团二甲双胍通过一致性评价打开了绿灯。2018年7月24日，石药集团的二甲双胍片获得注册批文，商品名“双乐欣”。石药集团的二甲双胍片属于海内外共线品种，获批上市后视同通过一致性评价。

▍我国糖尿病管理严峻

近年来，中国糖尿病呈现出快速增长态势，已从1980年糖尿病发病率0.6%增长到目前的11.6%。国家卫计委最新公布数据表明，我国糖尿病人群已达1.14亿人，其中2型糖尿病占糖尿病人群的近90%。在国家医保全面覆盖、市场刚性需求和新药上市的多重作用力下，抗糖尿病治疗市场已是国内外关注的热点之一。

经全面梳理，2017年《国家医保目录》共收载2535个制剂药品，其中化学及生物药品制剂1297个，比2009版医保目录增加比例为13.77%，增加的药物侧重于临床价值高的新药品种。

▍抗糖尿病用药，日趋完善

新版国家医保目录中，收载的糖尿病治疗药物33个，其中胰岛素类药物12个，2型糖尿病降血糖药物21个。其中2型糖尿病降血糖新药增加了8个，从数量分析增幅达到61.54%，构成了双胍类、磺酰脲类衍生物、α-葡萄糖苷酶抑制剂，噻唑啉二酮类（TZD，格列酮类）、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂，人胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、醛糖还原酶抑制剂和非磺酰脲类促胰岛素分泌剂等8个小类。此外，还收载了痛性糖尿病外周神经病变用药。

▍降糖药需求旺盛

根据国际糖尿病联盟（IDF）最新糖尿病概览（Diabetes Atlas）数据显示，全球成年型糖尿病患者已有4.15亿人，同比第6版概览公布的数字增长了19.6%。糖尿病已是全球蔓延的一种高发性慢性疾病，而最可怕的是老年性糖尿病并发症，将导致的人体器官组织的衰竭。在治疗的需求下，带动世界医药市场走向新高。

2017年，全球糖尿病治疗药物市场已达到600多亿美元，其TOP50糖尿病治疗药物的销售额为473.67亿美元，同比上一年增长了7.26%，占据了全球糖尿病药物市场70%以上。

▍国内糖尿病药物，终端超过500亿

国内公开数据显示，2017年国内抗糖尿病药物销售终端市场已超过了500亿元，同比上一年增长了6.95%。在中国医疗保障体系框架下，国家公立医疗机构是糖尿病用药的主体市场，份额占比合计62%，零售终端市场占比为24%，其它消费终端占据14%的份额。

随着国家医保控费等政策的逐渐落地，以及医药分家、药事费的实施、处方外流等政策的推进，医院渠道份额将逐年下降，基层医疗卫生机构得益于分级诊疗后有了全面推进，零售药店糖尿病市场份额将保持增长趋势，从而推动降糖口服药物市场的逐渐升温和更新换代。

▍国内重点城市公立医院，糖尿病用药逼近40亿大关

据米内网数据，2017年我国重点城市公立医院糖尿病用药终端已近40亿大关，受药品降价和基层医疗卫生机构分级诊疗全面推进的影响，城市公立医院抗糖尿病药物增长率与上一年相比有所下降。

公立医院2型糖尿病口服药物TOP10品种是阿卡波糖、二甲双胍、格列美脲、瑞格列奈、格列齐特、依帕司他、伏格列波糖、吡格列酮、西格列汀和沙格列汀；TOP10品种用药金额为19.08亿元，同比上一年增长了10.08%，占据了糖尿病治疗市场的50%。

▍阿卡波糖代表，α-葡萄糖苷酶抑制剂领军

新版《ADA糖尿病治疗指南》、《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》和《AACE糖尿病综合管理路径》一致建议早期血糖指数偏高或糖化血红蛋白较高人群在进行药物干预时，最先采用阿卡波糖及二甲双胍控制餐后及餐前血糖指数。

α-葡萄糖苷酶抑制剂是一类以延缓肠道碳水化合物吸收而达到治疗糖尿病的口服降糖药物。目前国内上市的主要品种是阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。米格列醇是新进入医保目录的品种，拓宽了临床用药选择。

据米内网数据，2017年我国重点城市公立医院α-葡萄糖苷酶抑制剂销售达到了8.20亿元规模，同比上一年增长了4.75%。其中阿卡波糖占据87.49%，伏格列波糖占据10.34%，米格列醇占2.17%。

▍阿卡波糖口服降糖领头羊

阿卡波糖是国内医院2型糖尿病人使用居首位的口服降糖药物。阿卡波糖是通过抑制α-葡萄糖苷酶来降低餐后血糖。α-葡萄糖苷酶是糖在消化道内转化为能量的必需物质，经其水解后被人体吸收利用，抑制消化道内的α-葡萄糖苷酶的活性，可减缓寡糖、双糖转变为单糖的速度，阻断糖类吸收，在调解餐后血糖方面优于磺酰脲类、双胍类药物，尤其是能对减肥及心血管病人带来益处。

阿卡波糖是德国拜耳公司开发上市的药物，商品名为“拜糖平”。数据显示，2017年全球拜糖平销售额为5.63亿美元，同比上一年增长率高达13%。拜糖平的主要业绩收入来自国内及亚太地区市场，2017年在中国业绩约40亿元。

据米内网数据，2017年，我国重点城市公立医院阿卡波糖用药金额为7.18亿元，同比上一年增长率7.72%。其中拜耳公司的拜糖平占据了68.75%，中美华东的卡搏平占据了29.02%，四川绿叶的阿卡波糖胶囊贝希占2.23%。2017年中国国内阿卡波糖市场已达到了81.45亿元，呈现出三足鼎立之势。

▍伏格列波糖、米格列醇升温

伏格列波糖与阿卡波糖作用机制相同，伏格列波糖腹胀副作用较低。在中国上市时间较晚，产品推广力较弱，市场占有率较低，2017年我国重点城市公立医院伏格列波糖用药金额近1亿元，增长率缓慢。武田公司的“倍欣”占据了伏格列波糖市场的57.41%，国内晨牌药业、辰欣药业、苏州中化等16家生产伏格列波糖制剂，占据了42.59%的市场。

米格列醇是拜耳20世纪80年代初研究开发的一种新型降糖药，是一种新的小肠α-葡萄糖苷酶抑制剂。米格列醇的结构与葡萄糖相似，能够可逆地竞争性抑制假单糖α葡糖苷酶，是蔗糖酶的高效抑制剂，且不抑制α－淀粉酶的活性。其可逆竞争性抑制作用，延缓了葡萄糖的吸收过程，达到了均衡性吸收，从而平缓了餐后碳水化合物消化吸收所产生的尖锐血糖峰值。

2002年，德国Sanofi公司的米格列醇获准进入中国市场，商品名为“德赛天”（Diastabo）。由Bayer生产，注册期满后没有再注册。2004年10月25日，批准四川维奥的米格列醇上市，商品名奥恬苹。目前国内上市的还有浙江新昌制药的“来平”和山东新时代药业米格列醇“瑞舒”。

根据米内网数据，2017年我国重点城市公立医院米格列醇销售1776万元，同比上一年增长率16.08%。四川维奥的奥恬苹占59.65%，浙江新昌的“来平”占29.46%，山东新时代的“瑞舒”占10.88%。米格列醇进入新医保目录后，预计2018年市场将有较快的增长；给患者增大用药选择性，将与阿卡波糖、伏格列波糖形成α-葡萄糖苷酶抑制剂三者竞争局面。

▍二甲双胍，老而弥坚

二甲双胍作为 “降糖首选药”在临床治疗中广泛单独或合并使用。二甲双胍是国内医院销售额居第2位的口服降糖药物，原研药商品名为“格华止”。自二甲双胍问世后，应用于临床已有60年的历史，是全球治疗2型糖尿病最广泛的一线经典口服降糖药物，也是医学界深入探索在老年人更广泛适应症的药物。

二甲双胍可以促进周围组织对葡萄糖的摄取，有利于血糖的降低，在降糖方面具有优势，较少诱导低血糖症或体重增加的发生，同时具有逆转脂肪肝，改善胰岛素敏感性以及相关心血管疾病的作用，临床显示用于空腹及餐后高血糖者，而且具有良好的卫生经济学效益。

格华止是德国默克雪兰诺和美国百时美施贵宝（BMS）联合在全球市场开发的品种，BMS负责美洲和亚洲业务，2016年BMS正式剥离糖尿病业务后，德国默克雪兰诺将深入开拓中国市场。2017年默克雪兰诺的二甲双胍全球性销售额6.62亿欧元，同比上一年增长了70.62%。

据米内网数据，国产二甲双胍单方制剂有120个生产批文，生产厂家较多，113家需要进行一致性评价。临床用量较大的0.5g的二甲双胍片由7家生产，占据80%以上的市场，而生产0.25g则有100多家仅占据不到10%的市场，形成一种微妙的态势，或许是淘汰出局的重要因素。

2018年7月24日，石药集团的二甲双胍片获得注册批文，商品名“双乐欣”。石药集团的盐酸二甲双胍片属于海内外共线品种，获批上市后视同通过一致性评价。随后2018年9月12日，浙江华海药业宣布其制剂产品二甲双胍缓释片获得美国FDA批准文号，将成为又一个视同通过一致性评价的品种。

2017年我国重点城市公立医院二甲双胍用药金额为3.74亿元，同比上一年增长率1.40%，2017年中国国内二甲双胍市场已达到了44.26亿元。

TOP5生产厂商品牌中原研常释片“格华止”占据80.46%市场份额，北京利龄恒泰的二甲双胍肠溶片占据3.61%，重庆康刻尔的缓释片“都乐宁”占据3.40%，上海信谊的缓释片占据2.28%，正大天晴的缓释片“泰白”占据1.28%。在我国高血糖发生率持续增长下，二甲双胍缓释、控释制剂有着稳定的市场需求。

▍格列美脲通过一致性评价

格列美脲是德国Hoechst Marion Roussel研发的药物，1995年11月获美国FDA批准上市，商品名为Amaryl。2017年赛诺菲的Amaryl全球性销售额为3.37亿欧元。

据米内网数据，2017年我国重点城市公立医院格列美脲用药金额1.94亿元，国内总体市场达到了24.06亿元的规模。其中，赛诺菲占80%以上的份额，其次为江苏万邦生化和石药集团中诺药业，而扬子江药业集团广州海瑞药业居第四位。此外是重庆康刻尔、山东新华、四川普渡、上海天赐福、贵州圣济堂等。

在通过一致性评价的药物中，扬子江药业集团广州海瑞药业的“佑苏”成为首个通关的格列美脲品种。据悉，国内需进行评价企业有12家，在医保控费以及对优质仿制药的鼓励政策下，扬子江药业集团广州海瑞药业的“佑苏”将有望领先国产格列美脲市场。

根据米内网数据，2017年我国重点城市公立医院磺脲类降糖药物销售额3.76亿元，同比上一年增长率-5.71%，主要由格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列苯脲构成，第三代磺酰脲类药物格列美脲和格列喹酮具有作用强，起效快、作用维持时间短的特点，导致低血糖的可能性减小。

随着对糖尿病病理的不断深入了解，以及新的循证医学证据和新型降糖药的不断涌现，磺脲类是临床上2型糖尿病的一线用药；主要通过刺激胰岛素分泌而发挥作用，已成为国内外糖尿病指南推荐的核心治疗药物之一。

《意见》强化了基本药物“突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担”的功能定位，从基本药物的遴选、生产、流通、使用、支付、监测等环节完善政策，注重与三医联动改革做好衔接，不仅有利于基本药物制度自身建设，带动药品供应保障体系建设全面推进，保障药品安全有效、价格合理、供应充分，也有利于促进上下级医疗机构用药衔接，推动分级诊疗制度建立，有利于深化供给侧结构性改革，推动医药产业结构调整和转型升级。

二、与基本药物制度现行政策相比较，《意见》有哪些特色和亮点？

《意见》是对现行基本药物制度的继承和发展，重点从以下5个方面进行了调整完善：一是在目录遴选方面，更加注重突出药品临床价值，坚持动态调整和调入调出并重。对新审批上市疗效确切、价格合理、效果较好的药品，能够更好地满足疾病防治需求的，也可以考虑纳入目录。同时，考虑到基本药物制度已经在政府办基层医疗卫生机构实现全覆盖，允许地方增补药品是制度建设初期过渡性措施，《意见》明确原则上各地不增补药品，这也便于比较分析各地医疗机构基本药物使用情况。二是在保障供应方面，更加注重发挥好政府和市场两方面作用，总结借鉴近年来药品集中分类采购和解决药品短缺的有效经验做法，从鼓励企业技术改造、完善采购配送机制、加强短缺预警应对等作出系统安排，特别强调要提前预防药品短缺，通过监测预警及早应对药品易短缺问题，多渠道、多方式保障基本药物不断档、不缺货。三是在配备使用方面，更加注重基层与二级以上医疗机构用药做好衔接，助力分级诊疗制度建设，强调各级医疗机构全面配备、优先使用基本药物，规范上下级医疗机构用药的品种、剂型、规格，实现上下联动，为基层首诊、双向转诊、小病在基层、康复回社区提供用药保障。同时，通过医保支付方式改革和财政补助等方式，建立医疗机构和医务人员合理诊疗、合理用药的激励约束机制。四是在保证质量方面，更加注重与仿制药质量和疗效一致性评价联动，强调按程序将通过一致性评价的药品品种优先纳入基本药物目录，逐步将未通过一致性评价的基本药物仿制药品种调出目录,进一步强化基本药物是“安全药”、“放心药”的特点。五是降低负担方面，更加注重与医保支付报销政策做好衔接，兼顾公共卫生、疾病防治等方面的需要，明确基本药物目录内的治疗性药品，医保部门在调整医保目录时，按程序将符合条件的优先纳入目录范围或调整甲乙分类，逐步提高实际保障水平，最大程度减轻患者药费支出，增强群众获得感。

三、《意见》的实施，将为群众带来哪些利好实惠？

国家基本药物制度是药品供应保障体系的基础，是医疗卫生领域基本公共服务的重要内容，关系医药卫生事业健康发展，关系人民群众切身利益。《意见》的实施，将从以下方面惠及人民群众。一是国家基本药物覆盖面更广，品种数量不仅满足常见病、慢性病、应急抢救等主要临床需求，还聚焦癌症、儿童、丙肝等病种，为不同疾病患者提供了多种用药选择。二是更好满足分级诊疗需求，各级医疗机构统一执行集中采购确定的品种、剂型、规格、厂家、价格，解决了上下级医疗机构用药不衔接问题，为患者在基层就近就医提供更多便利，让患者少跑路、少花钱。三是基本药物质量更有保证，对通过仿制药质量和疗效一致性评价的品种，明确要优先纳入基本药物目录，并鼓励医疗机构优先采购和使用，同时通过实施基本药物全品种覆盖抽检，加强生产环节监督检查等措施，为患者提供质量安全信得过的药品。四是基本药物供应更有保障，在有效解决“已短缺”药品供应的基础上，特别加强“易短缺”药品风险监测预警，把提早防范作为解决短缺苗头问题的重要措施，为患者提供持续生产供应的基本药物，让患者不再为买不到药而忧。五是促进改革联动更有效，集中带量采购降药价，合理用药降药费，在医保和财政提供支撑保障的同时，鼓励各地在高血压、糖尿病、严重精神障碍等慢性疾病管理中，在保证药效前提下优先使用基本药物，逐步提高基本药物实际保障水平，让患者愿意使用基本药物。

四、基本药物制度链条长、环节多，涉及部门多，协调任务重，有哪些措施保障《意见》顺利实施？

从近几年实践经验看，巩固完善基本药物制度，必须要发挥中央和地方两方面积极性，落实政府责任，做到有目标、有计划、有分工、有落实、有检查、有评估、有完善。为此，《意见》明确要求：一是加强组织领导，各级政府将基本药物制度实施情况纳入政府绩效考核工作体系，各相关部门要细化政策措施，明确工作要求，加强协作配合，健全长效工作机制。二是加强督导评估，建立健全基本药物制度实施督导评估制度，充分发挥第三方评估作用，强化结果运用，根据督导评估结果及时完善基本药物制度相关政策。三是加强宣传引导，坚持正确舆论导向，加强政策解读，通过电视、广播、报刊、网络新媒体等多种形式，充分宣传基本药物制度的目标定位、重要意义和政策措施，营造基本药物制度实施的良好社会氛围。

五、基本药物目录遴选和调整备受各界关注，《意见》对加强基本药物目录管理有哪些创新之处？

基本药物目录是基本药物制度的龙头和实施载体，基本药物品种数量、类别结构与基本药物制度实施效果密切相关。《意见》总结以往目录制定和调整的实践经验，参考世界卫生组织基本药物目录和相关国家（地区）药物名册遴选程序及原则，对基本药物目录管理提出以下举措：一是坚持防治必需，以满足疾病防治基本用药需求为导向，基本药物品种数量能够满足常见病、慢性病、应急抢救等主要临床需求，以及儿童等特殊人群和公共卫生防治用药需求。二是强化循证决策，调入和调出并重，突出药品临床价值，以诊疗规范、临床诊疗指南和专家共识为依据，优先调入有效性和安全性证据明确、成本效益比显著的药品品种。重点调出已退市的，发生严重不良反应较多、经评估不宜再作为基本药物的，以及有风险效益比或成本效益比更优的品种替代的药品。三是动态调整目录，对基本药物目录定期评估，动态调整，调整周期原则上不超过3年。对新审批上市、疗效有显著改善且价格合理的药品，可适时启动调入程序。除少数民族地区可增补少量民族药外，原则上各地不增补药品。四是加强上下级医疗机构的用药衔接，适应分级诊疗制度建设需求，推进市（县）域内公立医疗机构集中带量采购，规范基本药物采购的品种、剂型、规格，满足群众需求。

六、药品短缺是近年来各界普遍关注的热点问题，短缺原因复杂，有哪些措施能够保障基本药物持续稳定供应？

保障生产供应是提高基本药物可及性的基础和前提。短缺药品供应保障是一项长期性工作，这个问题不是中国独有，而是市场发展过程中经常出现的问题，也是各个国家都面临的共同问题。党中央、国务院高度重视，《意见》充分借鉴吸收《关于公立医院药品集中采购的意见》、《关于改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见》、《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》、《医药工业发展规划指南》等文件要求和做法，重点围绕防范和解决药品短缺问题提出一系列改革举措。一是制定支持政策，增强生产供应能力。通过完善医药产业政策和行业发展规划，鼓励基本药物企业技术进步和技术改造，推动优势企业建设与国际先进水平接轨的生产质量体系，促进企业做优做强。同时，鼓励医疗机构优先采购和使用通过一致性评价、价格适宜的基本药物。二是完善采购机制，增强生产供应动力。落实药品分类采购，采取集中招标、带量采购，通过竞争逐步减少中标的供货企业数量，提高行业集中度，引导企业合理降价。同时，严格协议约定和合同执行，医保经办机构及时向医疗机构拨付医保资金，医疗机构及时与企业结算货款，调动企业生产供应积极性。三是强化信息联通，增强风险防范能力。通过全国短缺药品监测预警系统，从药品研发、生产、流通、使用等多环节采集信息，实现各级医疗机构短缺药品网络直报，跟踪监测原料药货源、企业库存和市场交易行为等情况，综合研判潜在短缺因素和趋势，尽早发现短缺风险，区别不同短缺原因分类应对。四是强化政府主导，增强供应保障能力。对于临床必需、用量小或交易价格偏低、企业生产动力不足等因素造成市场供应易短缺的基本药物，可由政府搭建平台，在保障企业合理利润，生产通过市场撮合确定合理采购价格、定点生产、统一配送、纳入储备等措施保证供应。

此外，《意见》对企业提出了具体要求，明确生产企业作为保障基本药物供应配送的第一责任人，要切实履行合同，尤其要保障偏远、交通不便地区的药品配送。因企业原因造成用药短缺，企业应当承担违约责任，并列入失信记录。对垄断原料市场和推高药价导致药品短缺，涉嫌构成垄断协议和滥用市场支配地位行为的，依法开展反垄断调查，加大惩处力度。

七、在推动各级医疗机构全面配备、优先使用基本药物方面，《意见》有哪些具体举措？

将基本药物作为临床首选，医疗机构愿意配、医务人员愿意开是保障患者用得上、用得好基本药物的关键环节。《意见》明确坚持基本药物主导地位，以医疗机构合理配备和优先使用基本药物为主线，以建立激励约束机制为重点，总结吸收各地在实施基本药物制度过程中促进基本药物优先使用的经验做法，充分尊重医学规律和临床用药需求，综合发挥医保、财政等政策杠杆作用，从多个角度提出了促进基本药物优先使用的改革措施。一是提高基本药物使用量，强调基本药物适用于各级医疗机构，其中包括大医院，《意见》要求以省为单位明确公立医疗机构基本药物使用比例，做好上下级医疗机构用药衔接。二是提高基本药物认知度，要求药品集中采购平台和医疗机构信息系统应对基本药物进行标注，提示医疗机构优先采购、医生优先使用。三是加大基本药物培训力度，要求对医师、药师和管理人员普遍开展基本药物制度和基本药物临床应用指南、处方集培训，全面提高基本药物合理使用和管理水平。四是加强临床使用监测，建立健全国家、省两级药品使用监测平台以及国家、省、地市、县四级监测网络体系，重点监测医疗机构基本药物的配备品种、使用数量、采购价格、供应配送等信息，以及处方用药是否符合诊疗规范，对处方点评发现无正当理由不首选基本药物的予以通报。五是增强医疗机构内生动力，通过深化医保支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。将基本药物使用情况与基层实施基本药物制度补助资金的拨付挂钩。六是加强基本药物使用绩效评估，开展以基本药物为重点的药品临床综合评价，并对基本药物从原料供应到生产、流通、使用、价格、报销等全过程实行动态监测，既指导临床安全合理用药，也为基本药物目录动态调整、评估制度惠民成效、完善政策措施提供客观依据。

八、有哪些措施更好保障基本药物质量安全可靠？

国家药品安全规划一直将基本药物放在重点优先发展地位，不断提升基本药物质量和疗效，切实保障人民群众用药安全。《意见》从生产、采购、使用、评价、监管等多个环节明确要求，采取多种措施保证基本药物品质优良。一是加大产品抽检力度，对基本药物实施全品种覆盖抽检，向社会及时公布抽检结果。二是加强现场质量监管，着重对基本药物生产环节开展监督检查，督促企业合规生产，保质保量。三是加快提高药品质量，推进仿制药质量和疗效一致性评价，鼓励企业开展药品上市后再评价。四是建立优胜劣汰机制，对通过一致性评价的药品品种，按程序优先纳入基本药物目录。对已纳入基本药物目录的仿制药，鼓励企业开展一致性评价，未通过一致性评价的基本药物品种，逐步调出目录。鼓励医疗机构优先采购和使用通过一致性评价、价格适宜的基本药物。五是加强不良反应监测，强化药品安全预警和应急处置机制。